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お子様の氏名※ 例）ヨヨギ　タロウ
（フリガナ）

例）代々木　太郎
（漢字）
性別
生年月日※ 例）2011/01/01
入室の希望教室※
保護者様の氏名※ 例）ヨヨギ　ハナコ
（フリガナ）

例）代々木　花子
（漢字）
住所※ 郵便番号 例）1510053（ハイフンを除く）
都道府県名
市区町村 例）渋谷区代々木
番地 例）1-55-1-101
アパート・
マンション名		 例）ベルヴュオフィスヨヨギ1Ｆ
電話番号 例）0362768603（ハイフンを除く）
Eメールアドレス※
Eメールアドレス（確認用）※