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お子様の氏名 例)ヨヨギ タロウ
(フリガナ)

例)代々木 太郎
(漢字)
性別
生年月日 例)2011/01/01
入室の希望教室
保護者様の氏名 例)ヨヨギ ハナコ
(フリガナ)

例)代々木 花子
(漢字)
住所 郵便番号 例)1510053(ハイフンを除く)
都道府県名
市区町村 例)渋谷区代々木
番地 例)1-55-1-101
アパート・
マンション名
例)ベルヴュオフィスヨヨギ1F
電話番号 例)0362768603(ハイフンを除く)
Eメールアドレス
Eメールアドレス(確認用)